Załącznik nr 1

WNIOSEK
O UMIESZCZENIE  NA WITRYNIE OBYWATELSKIEJ PROJEKTU 
W KATEGORII „WSPÓLNOTA OBYWATELSKA”

Część I

1.	Dane dotyczące gminy/powiatu

nazwa inicjatywy		
nazwa gminy/powiatu		
dokładny adres		
województwo			
telefon		
adres strony internetowej		
faks		
adres e-mail		

2.	Rodzaj(e) podjętych działań (zaznacz):

	kształtowanie efektywnych systemów konsultacji społecznych i udziału obywateli w formułowaniu strategii rozwoju i prowadzenia polityki lokalnej lub regionalnej;	
	wprowadzanie nowatorskich form demokracji lokalnej;	
	rozwijanie systemów kontroli i komunikacji społecznej, ze szczególnym podkreśleniem przejrzystości procesów decyzyjnych władz gminy lub powiatu;	
	oryginalne formy aktywizacji działalności obywatelskich i współpracy z organizacjami pozarządowymi;	
	formy działalności z podmiotami gospodarczymi i ich samorządami na rzecz wspólnoty obywatelskiej i lokalnego rozwoju;	
	działania na rzecz wychowania obywatelskiego, w tym pozaszkolne inicjatywy edukacyjne, działania na rzecz młodych mieszkańców gminy lub powiatu;	
	decentralizację realizacji zadań publicznych, drogą przekazywania jej organizacjom obywatelskim lub jednostkom bliższym obywateli;	
	inne…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………...	

3.	Przedmiot działalności
(Należy syntetycznie przedstawić przedmiot i charakter przeprowadzonych działań. Ten punkt znajdzie się na Witrynie jako skrócony opis dobrej praktyki. Max 500 znaków)
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

4.	Opis działań
(Należy podać opis oparty na  faktach, bez ocen. Treść powinna być przedstawiona w sposób łatwy dla zrozumienia dla osób i instytucji, które chciałyby wykorzystać opisane działania. Opis powinien zawierać m.in.: przyczyny i cele, dla których podjęto działania, inicjatorów działań, przebieg i organizację działań, uczestników działań)
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

5.	Uzyskane efekty
(Należy podać własną ocenę stopnia realizacji zamierzonych celów, w nawiązaniu do kryteriów wymienionych w §10 Regulaminu. Można także przedstawić informację o opiniach wyrażonych przez  inne podmioty (prasa, organizacje społeczne itp.). Do wniosku mogą być załączane pełne teksty tych opinii, a także publikacje prasowe zawierające oznaczenie ich autora i ew. źródło publikacji)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….……

6.	Oszacowanie nakładów poniesionych na organizację i realizację projektu
(Należy podać nakłady finansowe poniesione z budżetu samorządu oraz z innych źródeł. Należy też podać opisowo, bez wycen, wszelkie inne poniesione nakłady, jak: czas pracy, użytkowanie pomieszczeń i urządzeń itp.)
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

7.	Czy napotkali Państwo trudności, z którymi należało się zmierzyć, aby zrealizować projekt?
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

8.	Zalecenia dla innych jednostek samorządu terytorialnego zainteresowanych wdrożeniem projektu
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

Część II

9.	Dane podmiotu zgłaszającego

nazwa Wnioskodawcy		
imię i nazwisko osoby prowadzącej/do kontaktu		
dokładny adres		
województwo		
telefon		
adres strony internetowej		
faks		
adres e-mail		

10.	Wymagane załączniki do wniosku:
	wniosek na elektronicznym nośniku informacji w formacie do edycji (rtf, doc, docx);	
	prezentacja projektu (maksymalnie 10 slajdów) zapisana w formacie pdf;	
	materiały dot. pkt. 5 – jeśli takie Państwo posiadają;	
	oświadczenie podmiotu zgłaszającego wniosek.	

....................... dnia .............................	...........................................................................
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy	

                                                                                        		

Oświadczenie (wypełnia Wnioskodawca)

Po zapoznaniu się z Regulaminem Witryny oświadczam, iż przyjmuję jego wszystkie postanowienia 
i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Witrynie. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym 
są zgodne z posiadaną przez mnie wiedzą oraz aktualnym stanem faktycznym. 

Ponadto oświadczam, że wszelkie treści, w tym moje dane osobowe udostępnione Sekretariatowi  Witryny w związku z zamieszczeniem opisu na Witrynie, są zgodne z prawdą i nie naruszają praw osób trzecich, w tym w szczególności ich praw autorskich oraz dóbr osobistych. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.)zawartych we wniosku – przez Organizatora w celach prowadzenia Witryny oraz upowszechniania działań opisanych na Witrynie.

Wyrażam zgodę na publikację na stronie www.prezydent.pl danych zawartych w części pierwszej wniosku.
	
Pieczęć (w przypadku posiadania):	Podpis osoby upoważnionej: