Załącznik nr 2
WNIOSEK 
O UMIESZCZENIE  NA WITRYNIE OBYWATELSKIEJ OPISU
W KATEGORII „PARTNERSTWO SAMORZĄDÓW”

Część I

1.	Dane dotyczące podmiotu/podmiotów realizujących lub zasłużonych dla realizacji opisanych inicjatyw lub praktyk

nazwa inicjatywy		
nazwa podmiotu		
dokładny adres		
województwo		
telefon		
adres strony internetowej		
faks		
adres e-mail		

2.	Rodzaj(e) współpracy (zaznacz): 

	miedzy sąsiednimi gminami	
	między sąsiednimi gminami i powiatami	
	miedzy województwami	
	gmin i powiatu	
	gmin i powiatów z województwem	
	inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
3.	Przedmiot współpracy  
(Należy syntetycznie przedstawić przedmiot i charakter współpracy i jej uczestników. Ten punkt znajdzie się na Witrynie jako skrócony opis dobrej praktyki. Max 500 znaków)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Opis działań
(Należy podać opis oparty na  faktach, bez ocen. Treść powinna być przedstawiona w sposób łatwy dla zrozumienia dla osób i instytucji, które chciałyby wykorzystać opisane działania. Opis powinien m.in. zawierać: przyczyny i cele, dla których podjęto współpracę, wykaz inicjatorów współpracy, zakres tematyczny, model organizacyjny współpracy, przebieg  działań organizatorskich)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Ocena efektów
(Należy podać własną ocenę stopnia realizacji zamierzonych celów, w nawiązaniu do kryteriów wymienionych  w §11 Regulaminu. Można także przedstawić informację o opiniach wyrażonych przez inne podmioty (np. prasa, organizacje społeczne itp.). Do wniosku mogą być załączane pełne teksty tych opinii, a także publikacje prasowe zawierające oznaczenie ich autora i ew. źródło publikacji)
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...

6.	Oszacowanie nakładów poniesionych na organizację i realizację projektu 
(Należy podać nakłady finansowe poniesione z budżetu samorządu oraz z innych źródeł. Należy też podać opisowo, bez wycen, wszelkie inne poniesione nakłady, jak: czas pracy, użytkowanie pomieszczeń i urządzeń itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

7.	Czy napotkali Państwo trudności, z którymi należało się zmierzyć, aby zrealizować projekt?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

8.	Zalecenia dla innych jednostek samorządu terytorialnego zainteresowanych wdrożeniem projektu
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Część II

9.	Dane podmiotu zgłaszającego (Wnioskodawcy)

nazwa Wnioskodawcy		
imię i nazwisko osoby prowadzącej/do kontaktu		
dokładny adres		
województwo		
telefon		
adres strony internetowej		
faks		
adres e-mail		

10.	Wymagane załączniki do wniosku:
	wniosek na elektronicznym nośniku informacji w formacie do edycji (rtf, doc, docx);	
	prezentacja projektu (maksymalnie 10 slajdów) zapisana w formacie pdf;	
	materiały dot. pkt. 5 – jeśli takie Państwo posiadają;	
	oświadczenie podmiotu zgłaszającego wniosek.	

....................... dnia .............................	...........................................................................
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy	

Oświadczenia (wypełnia Wnioskodawca)

Po zapoznaniu się z Regulaminem Witryny oświadczam, iż przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Witrynie. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym 
są zgodne z posiadaną przez mnie wiedzą oraz aktualnym stanem faktycznym. 

Ponadto oświadczam, że wszelkie treści, w tym moje dane osobowe udostępnione Sekretariatowi  Witryny w związku z zamieszczeniem opisu na Witrynie, są zgodne z prawdą i nie naruszają praw osób trzecich, w tym w szczególności ich praw autorskich oraz dóbr osobistych. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.)zawartych we wniosku – przez Organizatora w celach prowadzenia Witryny oraz upowszechniania działań opisanych na Witrynie.

Wyrażam zgodę na publikację na stronie www.prezydent.pl danych zawartych w części pierwszej wniosku.
	
Pieczęć (w przypadku posiadania):	Podpis osoby upoważnionej: