Załącznik nr 3
WNIOSEK
O UMIESZCZENIE  NA WITRYNIE OBYWATELSKIEJ PROJEKTU 
W KATEGORII „OBYWATELSKA INICJATYWA LOKALNA”

Część I

1.	Dane dotyczące podmiotu ubiegającego się o wpis

nazwa inicjatywy		
nazwa podmiotu		
dokładny adres		
gmina		
powiat		
województwo		
telefon		
adres strony internetowej		
faks		
adres e-mail		

2.	Charakter  podmiotu

Obywatele zorganizowani (zaznacz):	
	w radach i komitetach utworzonych przez władze publiczne	
	w radach i komitetach zorganizowanych z inicjatywy mieszkańców	
	zebraniach wiejskich i sołectwach	
	w organizacjach pozarządowych		
	nieformalnych grupach obywatelskich	
	indywidualne osoby	

3.	Rodzaj(e) podjętych działań na rzecz realizacji potrzeb społeczności lokalnej (zaznacz):
	realizacja zadań publicznych na zlecenie władz lokalnych	
	działalność charytatywna i opiekuńcza	
	działalność edukacyjna i wychowawcza	
	działalność wspierająca rozwój społeczności lokalnej	
	działalność na rzecz podniesienia warunków życia	
	działalność na rzecz zachowania i rozwoju lokalnych wartości kultury i tradycji	
4.	Przedmiot działalności
(Należy syntetycznie przedstawić przedmiot i charakter przeprowadzonych działań. Ten punkt znajdzie się na Witrynie jako skrócony opis dobrej praktyki. Max 500 znaków)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Opis działań
(Należy podać opis oparty na faktach, bez ocen. Treść powinna być przedstawiona w sposób łatwy dla zrozumienia dla osób i instytucji, które chciałyby wykorzystać opisane działania. Opis powinien zawierać m.in.: przyczyny i cele, dla których podjęto działania, inicjatorów działań, przebieg i organizację działań, uczestników działań)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Ocena efektów wdrożenia projektu dla zaangażowania mieszkańców w realizację zadań publicznych
(Należy scharakteryzować efekty bezpośrednie i wtórne w nawiązaniu do kryteriów wymienionych w §12 Regulaminu. Należy ocenić trwałość uzyskanych efektów, jak i zakres ich oddziaływania na społeczność lokalną. Należy podać własną ocenę stopnia realizacji zamierzonych celów, a także przedstawić informację o opiniach innych podmiotów (prasa, organizacje społeczne itp.). Do wniosku mogą być załączane pełne teksty tych opinii, a także publikacje prasowe zawierające oznaczenie ich autora i ew. źródło publikacji)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

7.	Oszacowanie nakładów poniesionych na organizację i realizację projektu 
(Należy podać nakłady finansowe i wskazać źródło ich pokrycia. Należy też podać opisowo, bez wycen, wszelkie inne poniesione nakłady, jak czas pracy, użytkowanie pomieszczeń i urządzeń itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8.	Czy napotkali Państwo trudności, z którymi należało się zmierzyć, aby zrealizować projekt?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

9.	Zalecenia dla innych podmiotów zainteresowanych wdrożeniem projektu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Część II

10.	Dane podmiotu zgłaszającego
nazwa Wnioskodawcy		
imię i nazwisko osoby prowadzącej/do kontaktu		
dokładny adres		
województwo		
telefon		
adres strony internetowej		
faks		
adres e-mail		

11. Dodatkowe informacje o podmiocie
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

13. Wymagane załączniki do wniosku:
	wniosek na elektronicznym nośniku informacji w formacie do edycji (rtf, doc, docx);	
	prezentacja projektu (maksymalnie 10 slajdów) zapisana w formacie pdf;	
	materiały dot. pkt. 5 – jeśli takie Państwo posiadają;	
	oświadczenie podmiotu zgłaszającego wniosek.	

....................... dnia .............................	...........................................................................
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy	

Oświadczenie (wypełnia Wnioskodawca)

Po zapoznaniu się z Regulaminem Witryny oświadczam, iż przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Witrynie. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym 
są zgodne z posiadaną przez mnie wiedzą oraz aktualnym stanem faktycznym. 

Ponadto oświadczam, że wszelkie treści, w tym moje dane osobowe udostępnione Sekretariatowi  Witryny w związku z zamieszczeniem opisu na Witrynie, są zgodne z prawdą i nie naruszają praw osób trzecich, w tym w szczególności ich praw autorskich oraz dóbr osobistych. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.) zawartych we wniosku – przez Organizatora w celach prowadzenia Witryny oraz upowszechniania działań opisanych na Witrynie.

Wyrażam zgodę na publikację na stronie www.prezydent.pl danych zawartych w części pierwszej wniosku.
	
Pieczęć (w przypadku posiadania):	Podpis osoby upoważnionej: